食事・生活療養差額支給申請書

更新日:2023年1月6日

申請書の内容

入院時の食事療養費と生活療養費について、やむを得ない事情で限度額適用・標準負担額減額認定を受けていることの確認を医療機関等で受けずに、一般の標準負担額を支払ったとき。

申請にお持ちいただくもの

申請書(市町村窓口にもあります)のほか、

・被保険者証、通帳、食費・居住費の内容記載のある領収書、本人確認のできるもの(個人番号カード、運転免許証等)、個人番号のわかるもの(個人番号カード、通知カード等)

・申請書の申請者または届出者と、振込先の口座名義人が違うときは、記名・押印済の委任状

 (委任状は、広域連合の様式と同様の内容が書かれていれば、自己作成のものも受け付けます。)

申請書等のダウンロード