基準収入額適用申請書
登録日：2019年5月31日
基準収入額適用申請について
住民税の課税所得が145万円以上で医療費の自己負担割合が3割（現役並み）と判定された方について、次の(1)～(3)のいずれかの要件に該当する場合、お住まいの市町村の担当窓口で申請し、認定されると、自己負担額が2割または1割になる制度です。
(1) 世帯に被保険者が1人で、その方の収入額が383万円未満
(2) 世帯に被保険者が2人以上いる場合で、被保険者全員の収入合計額が520万円未満
(3) 世帯に被保険者が1人で、その方の収入額が383万円以上だが、同一世帯の70歳から74歳までの方の収入を含めた収入合計額が520万円未満
注：適用の可能性がある方には、市町村を通じて申請のお知らせが送付されます。
詳細は、お住まいの市町村の後期高齢者医療制度担当窓口へお問い合わせください。
提出場所
お住まいの市町村の担当窓口（住所地特例の対象の方は長野県内で最後にお住まいだった市町村）
申請書と一緒にお持ちいただくもの
- 資格確認書
- 収入がわかる書類
- 本人確認のできるもの（マイナンバーカード、運転免許証等）
- 個人番号のわかるもの（マイナンバーカード、通知カード等）
- 申請者が該当被保険者と異なる場合は、委任者の記名・押印済みの委任状（任意様式）
申請書のダウンロード
このページに関するお問い合わせ先
長野県後期高齢者医療広域連合
事務局 業務課 資格保険料係
電話：026-229-5320