誓約書兼振込口座届

更新日:2023年6月6日

届書の内容

 被保険者の死亡後に発生した後期高齢者医療給付を受ける権利及び被保険者が死亡する前支給決定された給付金を受領する権利は、相続財産として相続人に承継されます。

 死亡者(被相続人)が生前に遺言書を作成していた場合は原則として遺言書に基づいて相続され、遺言書がない場合は民法に規定された相続人(法定相続人)が相続することになります。

 この届は遺言書により相続人となった方または法定相続人の内お一人が、相続人を代表して給付金を受領する権利を承継したこと及び給付金を受領する口座を届け出ていただき、他の相続人から異議申し立てがあった場合には届出者の責任において相続人の間で解決することを誓約していただくためのものです。

提出場所

被保険者がお住まいだった市町村の後期高齢者医療担当窓口

届書と一緒にお持ちいただくもの

・誓約者となる方の身分証明書

・振込先の通帳

・遺言による相続人の場合は、遺言書

・誓約者と振込先の口座名義人が違うときは、記名・押印済の委任状

 (委任状は広域連合の様式と同様の内容が書かれていれば、自己作成のものも受け付けます。)

届書のダウンロード

 (委任状は誓約書兼振込口座届の2ページ目にあります。)