令和元年台風第19号災害に係る後期高齢者医療一部負担金等の免除等について

更新日:2021年6月24日

 令和元年台風第19号により被災されました皆様に心よりお見舞い申し上げますとともに、早期の復旧をお祈り申し上げます。

更新情報

・一部負担金等の免除期間が令和2年12月31日で終了となりました。

対象となる方

 令和元年台風第19号に伴う災害に係る災害救助法の適用市町村にお住まいで、次のいずれかに該当する方

  • 住家の全半壊、全半焼、床上浸水又はこれに準ずる被災をされた方
  • 主たる生計維持者が死亡し又は重篤な傷病を負われた方
  • 主たる生計維持者の行方が不明である方
  • 主たる生計維持者が業務を廃止又は休止された方
  • 主たる生計維持者が失職し、現在収入がない方

一部負担金等が免除される期間

 令和元年10月12日から令和2年12月31日の受診分まで

 

免除対象期間に医療機関等でお支払いいただいた一部負担金等の還付申請について

 令和元年台風第19号に被災された方で、一部負担金の免除要件に該当する方は、医療機関等にすでに一部負担金等を支払った場合でも、申請により一部負担金の還付を受けることができます。

 申請する場合は、次の書類をお住まいの市町村窓口に提出してください。

 ご不明な点は、広域連合、またはお住まいの市町村の後期高齢者医療担当部署へお問い合わせください。

提出書類

  1. 一部負担金等還付申請書(様式第5号)
    一部負担金等還付申請書(PDF/105KB)
     一部負担金等還付申請書(rtf type/101KB)
  2. 被災事実を証明する書類(り災証明等)
  3. 受診保険医療機関等明細書(様式第6号)
    受診保険医療機関等明細書(PDF/73KB)
    受診保険医療機関等明細書(Excel/13KB)
  4. 受診保険医療機関等の領収書(領収書の原本をご提出いただきます)
  5. 申請者が該当被保険者と異なる場合及び申請者と振込口座の名義人が異なる場合は、記名・押印済の委任状。委任状は任意の様式で構いませんが、様式例を参考に添付いたします。

 委任状(PDF/100KB)
 委任状(Word/22KB)

6. 被保険者が死亡後の申請の場合は誓約書兼振込口座届 (様式第7号)
 誓約書兼振込口座届(PDF/106KB)
  誓約書兼振込口座届(rtf type/113KB)

 

申請時の持ち物

  • 後期高齢者医療被保険者証または身分証明書類
  • 通帳等(振込先が確認できるもの)
  • 領収書の原本