療養費支給申請書

更新日:2023年1月6日

申請の際は、申請書(市町村窓口にもあります)のほか、

・本人確認ができるもの(個人番号カード、運転免許証等)

・申請書の申請者又は届出者と、振込先の口座名義人が違うときは、記名・押印済の委任状
 (委任状は、広域連合の様式と同様の内容が書かれていれば、自己作成のものも受け付けます。)

をお持ちください。

その他、必要なものについては申請内容によって異なりますので、各項目にてご確認ください。

一般診療

やむを得ない理由で保険証を持たずに受診するなどして、治療費の全額を負担したとき。

申請書と一緒にお持ちいただくもの

被保険者証、通帳、領収書、医療機関が発行する診療報酬明細書

生血代

医師が必要と認めた手術などで、生血を輸血したときの費用がかかったとき。(親族間を除く。)

申請書と一緒にお持ちいただくもの

被保険者証、通帳、領収書、医師の輸血証明書

治療用装具

医師が必要と認めて、コルセットなど治療に必要な装具を製作・購入したとき。

申請書と一緒にお持ちいただくもの

被保険者証、通帳、領収書(明細の記載がない場合は明細書も必要)、医師の診断書又は意見書等
注:靴型装具を製作・購入したときは、その写真

海外診療費

海外渡航中に病気やけがのため診療をうけたとき。

申請にあたっての注意点

(1)次の場合、海外療養費の支給対象となりません。

・医療機関への受診や治療を目的に渡航した場合

・日本国内で保険の適用とならない治療を行った場合(美容整形・先進医療など)

(2)次の場合は、海外療養費が支給されない場合があります。

・1年以上の渡航など、長野県に居住実態がないと認められる場合

・受診時に海外の公的医療保険に加入している場合

(3)支給される金額が、実際に医療機関で支払った金額よりも少なくなる場合があります。

・審査機関で審査を行い、保険適用が認められた部分の治療費を円換算した場合と、日本で同一疾病を治療した場合(標準額)を比較し、低い方の7割、8割(令和4年10月1日以降)、9割のいずれかが支給されます。支給額は決定日の為替レートで計算されるため、渡航時と異なる場合があります。

申請書と一緒にお持ちいただくもの

被保険者証、通帳、領収書、領収明細書、海外の病院が発行する診療明細書、パスポート(渡航期間の確認に必要)、調査に関わる同意書

注:外国語表記の場合は、日本語の翻訳文を添付してください。
注:パスポートで渡航期間の確認が取れない場合は、追加で航空チケット等も提出していただく場合がございます。
注:その他、必要に応じて追加で提出をお願いする場合がございます。

柔道整復師の施術

骨折・ねんざなどに対して、受領委任の取扱いのない施術所で柔道整復師の施術を受けたとき(医師の同意書が必要な場合があります)

申請書と一緒にお持ちいただくもの

被保険者証、通帳、領収書、施術明細書

はり・灸、あんま・マッサージの施術

医師が必要と認めた、はり・灸、あんま・マッサージの施術を受領委任の取扱いがない施術所で費用の10割を支払って受けたとき。

申請書と一緒にお持ちいただくもの

被保険者証、通帳、施術領収証明書、医師の同意書(施術内容に応じた有効期限毎に必要)

移送費(申請前に広域連合へご相談ください)

負傷・疾病等により、移動が困難な人が、医師の指示により一時的、緊急的な必要性があって移送されたとき。

申請にあたっての注意点

災害現場等から医療機関に緊急に移送された場合や、移動困難な患者であって、症状からみて当該医療機関の設備等では十分な診療ができず、医師の指示により緊急に転院した場合などが該当となります。予め日にちが決まっているものや、患者都合による転院等は、移送費の対象になりません。