高額療養費支給申請書

登録日:2018年4月2日

申請書の内容

1ヶ月に支払った医療費の自己負担額が一定の限度額を超えたとき。

注:高額療養費の該当になった方には、広域連合からお送りします。
注:一度申請をすると、その後に該当する高額療養費は自動的に払い戻されます。

申請書と一緒にお持ちいただくもの

・被保険者証

・通帳

・本人確認のできるもの(個人番号カード、運転免許証等)

・個人番号のわかるもの(個人番号カード、通知カード等)

・申請者(被保険者)と、振込先の口座名義人が違うときは、記名押印済の委任状

 (委任状は、広域連合の様式と同様の内容が書かれていれば、自己作成のものも受け付けます。)

申請書のダウンロード

 (委任状は、高額療養費支給申請書の2ページ目にあります。)