一部負担金減免・徴収猶予申請書
登録日：2016年1月1日
申請書の内容
災害、世帯主の傷病、死亡等により一部負担金の支払いが困難な場合に提出してください。
申請書と一緒にお持ちいただくもの
- 被保険者証
- 資産・収入の状況が確認できるもの
- り災証明書、医師の診断書の写し等
- 申請者が該当被保険者と異なる場合は、委任者の記名・押印済みの委任状（任意様式）
申請書のダウンロード
このページに関するお問い合わせ先
長野県後期高齢者医療広域連合
事務局 業務課 資格保険料係
電話：026-229-5320