資格喪失証明書交付申請書
登録日：2016年1月1日
申請書の内容
障害認定申請の撤回又は、被用者保険の被扶養者だった方が、死亡したことにより資格を喪失した場合、必要に応じて提出してください。
提出場所
お住まいの市町村の担当窓口（住所地特例の対象の方は長野県内で最後にお住まいだった市町村）
申請書と一緒にお持ちいただくもの
申請者が該当被保険者と異なる場合は、委任者の記名・押印済みの委任状（任意様式）
申請書のダウンロード
このページに関するお問い合わせ先
長野県後期高齢者医療広域連合
事務局 業務課 資格保険料係
電話：026-229-5320