障害認定申請書・障害認定申請撤回届書・障害状態不該当届書・被保険者資格届書

申請書の内容

65歳以上75歳未満の一定の障害をお持ちの方が後期高齢者医療制度に加入する場合、障害認定申請を撤回する場合、一定の障害の状態に該当しなくなった場合、資格に変更があった場合に提出してください。

申請書と一緒にお持ちいただくもの

• 障害の程度を証明する書類（障害者手帳、国民年金証書等）
• 本人確認のできるもの（個人番号カード、運転免許証等）
• 個人番号のわかるもの（個人番号カード、通知カード等）
• 現に使用していた被保険者証等（障害状態不該当届書・被保険者資格届書の場合）
• 申請者が該当被保険者と異なる場合は、委任者の記名・押印済みの委任状（任意様式）

申請書のダウンロード

• 障害認定申請書・障害認定申請撤回届書・障害状態不該当届書・被保険者資格届書（PDF／88KB）
• 委任状（PDF／43KB）