負担区分等証明書交付申請書
登録日：2016年1月1日
申請書の内容
県外に転出する場合、負担区分等証明書が必要になりますので転出手続きの際に提出してください。
申請書と一緒にお持ちいただくもの
- 被保険者証（交付を受けている場合は減額認定証、特定疾病療養受療証）
- 申請者が該当被保険者と異なる場合は、委任者の記名・押印済みの委任状（任意様式）
申請書のダウンロード
このページに関するお問い合わせ先
長野県後期高齢者医療広域連合
事務局 業務課 資格保険料係
電話：026-229-5320