特定疾病認定申請書
登録日：2017年4月3日
申請書の内容
後期高齢者医療制度の被保険者で、慢性腎不全、血友病、後天性免疫不全症候群を患っている方が、特定疾病認定を受ける場合に提出してください。
提出場所
お住まいの市町村の担当窓口（住所地特例の対象の方は長野県内で最後にお住まいだった市町村）
申請書と一緒にお持ちいただくもの
- 資格確認書
- 医師の意見書
- 本人確認のできるもの（マイナンバーカード、運転免許証等）
- 個人番号のわかるもの（マイナンバーカード、通知カード等）
- 申請者が該当被保険者と異なる場合は、委任者の記名・押印済みの委任状（任意様式）
申請書のダウンロード
関連リンク
このページに関するお問い合わせ先
長野県後期高齢者医療広域連合
事務局 業務課 資格保険料係
電話：026-229-5320