限度額適用認定証交付申請書

申請書の内容

　現役並み所得区分Ⅰ及びⅡの被保険者の方について、自己負担額が病院等の窓口で減額されますので、入院する場合等医療費が高額になる可能性がある場合に申請書を提出してください。

現役並み区分Ⅰと現役並み区分Ⅱの判定方法

　高額療養費の自己負担限度額は「高額療養費（医療費が高額になったとき）」のページをご覧ください。

申請書と一緒にお持ちいただくもの

• 被保険者証
• 本人確認のできるもの（個人番号カード、運転免許証等）
• 個人番号のわかるもの（個人番号カード、通知カード等）
• 申請者が該当被保険者と異なる場合は、委任者の記名・押印済みの委任状（任意様式）

申請書のダウンロード

• 限度額適用認定証交付申請書（PDF／76KB）
• 委任状（PDF／43KB）