限度額適用認定証交付申請書
更新日：2024年7月1日
申請書の内容
現役並み所得区分Ⅰ及びⅡの被保険者の方は、申請により「限度額適用認定証」の交付を受けることができます。
医療機関の窓口で保険証と一緒に提示することで、医療費の自己負担額が限度額適用認定証に記載されている適用区分の自己負担限度額までとなりますので、入院する場合等に、お住まいの市町村の後期高齢者医療担当窓口へ申請書をご提出ください。
現役並み区分Ⅰと現役並み区分Ⅱの判定方法
高額療養費の自己負担限度額は「高額療養費（医療費が高額になったとき）」のページをご覧ください。
申請書と一緒にお持ちいただくもの
- 被保険者証
- 本人確認のできるもの（個人番号カード、運転免許証等）
- 個人番号のわかるもの（個人番号カード、通知カード等）
- 申請者が該当被保険者と異なる場合は、委任者の記名・押印済みの委任状（任意様式）
申請書のダウンロード
マイナ保険証を利用すれば、限度額適用認定証の事前の申請手続きは不要となり、高額療養費制度の限度額を超える支払いが免除されます。
この機会にぜひマイナ保険証をご利用ください。→マイナ保険証についてはこちら
関連リンク
このページに関するお問い合わせ先
長野県後期高齢者医療広域連合
事務局 業務課 資格保険料係
電話：026-229-5320