資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書

申請書の内容

　介助者等の第三者が被保険者本人に同行して本人の資格確認を補助する必要がある等といった、被保険者のみでの受診が困難な場合は、市町村窓口に申請をすることで、マイナ保険証を持っていても資格確認書の交付を受けることができます。また受診が困難という理由で申請に基づく資格確認書の交付を受けた場合、翌年度以降は申請の必要なく資格確認書が交付されます。

 

注：有効な資格確認書をお持ちの場合、上記の事由による交付申請を受けても資格確認書を交付しない場合があります。ただし、翌年以降は申請の必要なく資格確認書が交付されます。

 

　また、資格確認書には自身の自己負担限度額の適用区分（限度区分）や、認定を受けた特定疾病区分を記載することができます。これらの記載がされた資格確認書を病院や薬局等で提示することで、医療費の自己負担額を該当する限度区分の自己負担限度額や、特定疾病療養受療証を提示した時と同様の自己負担額まで抑えることができます。任意記載事項の併記を希望される方はお住まいの市町村の後期高齢者医療担当窓口へ申請してください。

負担割合	適用区分 （限度区分）	判定基準	限度区分欄への記載
3割負担	現役並み区分Ⅲ	住民税課税標準額690万円以上の被保険者 及び同一世帯の被保険者	現役Ⅲ
	現役並み区分Ⅱ	住民税課税標準額380万円以上690万円未満の 被保険者及び同一世帯の被保険者	現役Ⅱ
	現役並み区分Ⅰ	住民税課税標準額145万円以上380万円未満の 被保険者及び同一世帯の被保険者	現役Ⅰ
2割負担	一般Ⅱ	２割負担の方全て	一般Ⅱ
1割負担	一般Ⅰ	現役並み区分・２割・住民税非課税世帯以外の方	一般Ⅰ
	区分Ⅱ	住民税非課税世帯で区分Ⅰ以外の方	区Ⅱ
	区分Ⅰ	(1)住民税非課税世帯でそれぞれの 各収入等から必要経費・控除を差し引いた ときに0円となる方。 （ただし、年金の所得は、控除額を80万円として計算し、給与所得を有する場合は給与所得の金額から10万円を控除する。）	区Ⅰ
		（2）住民税非課税世帯で老齢福祉年金を受給している方。	区Ⅰ老

　高額療養費の自己負担限度額は「高額療養費（医療費が高額になったとき）」のページをご覧ください。

　特定疾病については別途認定の申請が必要です。「その他の証について」のページをご覧ください。

 

提出場所

お住まいの市町村の担当窓口（住所地特例の対象の方は長野県内で最後にお住まいだった市町村）

申請書と一緒にお持ちいただくもの

• 任意記載事項の併記を申請する場合は資格確認書
• 本人確認のできるもの（マイナンバーカード、運転免許証等）
• 個人番号のわかるもの（マイナンバーカード、通知カード等）
• 申請者が該当被保険者と異なる場合は、委任者の記名・押印済みの委任状（任意様式）

申請書のダウンロード

• 資格確認書交付兼任意記載事項併記申請書（PDF／118KB）
• 委任状（PDF／43KB）