限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書 兼 入院日数届書

登録日:2018年8月10日

申請書の内容

世帯全員が市町村民税非課税の世帯の被保険者の方について、自己負担額、食事療養標準負担額、生活療養標準負担額が病院等の窓口で減額されますので、入院する場合等に申請書を提出してください。

 

申請書と一緒にお持ちいただくもの

  • 被保険者証
  • 本人確認のできるもの(個人番号カード、運転免許証等)
  • 個人番号のわかるもの(個人番号カード、通知カード等)
  • 申請者が該当被保険者と異なる場合は、委任者の記名・押印済みの委任状(任意様式)

申請書のダウンロード