限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書　兼　入院日数届書

申請書の内容

　世帯全員が住民税非課税の場合は、申請により「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受けることができます。
　医療機関の窓口で保険証と一緒に提示することで、医療費の自己負担額、食事療養標準負担額、生活療養標準負担額が減額されますので、入院する場合等に、お住まいの市町村の後期高齢者医療担当窓口へ申請書を提出してください。
 

申請書と一緒にお持ちいただくもの

• 被保険者証
• 本人確認のできるもの（個人番号カード、運転免許証等）
• 個人番号のわかるもの（個人番号カード、通知カード等）
• 申請者が該当被保険者と異なる場合は、委任者の記名・押印済みの委任状（任意様式）

申請書のダウンロード

• 限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書兼入院日数届書（PDF／82KB）
• 委任状（PDF／43KB）

　マイナ保険証を利用すれば、限度額適用・標準負担額減額認定証の事前の申請手続きは不要となり、高額療養費制度の限度額を超えた支払いが免除されます。
　この機会にぜひマイナ保険証をご利用ください。→マイナ保険証についてはこちら