長期入院日数届書

申請書の内容

　自己負担額限度区分が区分Ⅱに該当し、過去12箇月で入院日数が90日（当広域連合の被保険者となる前の医療保険者から区分Ⅱの認定を受けていた期間も含みます）を超える場合は、通常の区分Ⅱの方よりも入院時の食費がさらに減額されます。

　お住まいの市町村の担当窓口に被保険者証又は資格確認書と入院日数の分かる病院の領収証などを添えて申請してください。

　自己負担額限度区分の判定基準については「自己負担（一部負担金）割合について」をご覧ください

申請書と一緒にお持ちいただくもの

• 被保険者証又は資格確認書
• 本人確認のできるもの（個人番号カード、運転免許証等）
• 個人番号のわかるもの（個人番号カード、通知カード等）
• 申請者が該当被保険者と異なる場合は、委任者の記名・押印済みの委任状（任意様式）

申請書のダウンロード

• 長期入院日数届書（PDF／91KB）
• 委任状（PDF／43KB）