限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書 兼 入院日数届書
登録日：2018年8月10日
申請書の内容
世帯全員が市町村民税非課税の世帯の被保険者の方について、自己負担額、食事療養標準負担額、生活療養標準負担額が病院等の窓口で減額されますので、入院する場合等に申請書を提出してください。
申請書と一緒にお持ちいただくもの
- 被保険者証
- 本人確認のできるもの（個人番号カード、運転免許証等）
- 個人番号のわかるもの（個人番号カード、通知カード等）
- 申請者が該当被保険者と異なる場合は、委任者の記名・押印済みの委任状（任意様式）
申請書のダウンロード
関連リンク
このページに関するお問い合わせ先
長野県後期高齢者医療広域連合
事務局 業務課 資格保険料係
電話：026-229-5320