後期高齢者医療保険料減免申請書
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申請書の内容
災害、世帯主の傷病、死亡等により保険料の支払いが困難な場合に提出してください。
申請書と一緒にお持ちいただくもの
被保険者証、収入、資産の状況が確認できるもの、り災証明書、医師の診断書の写し等
申請者が該当被保険者及び連帯納税義務者（世帯主及び配偶者）と異なる場合は、委任者の記名・押印済みの委任状（任意様式）