第三者の行為による被害届書

届書の内容

交通事故など、第三者の行為によって受傷したとき。

届書と一緒にお持ちいただくもの

• 資格確認書
• 印鑑
• 傷病届
• 事故発生状況報告書
• 念書（被保険者が記入）
• 誓約書（相手方が記入）
• 交通事故証明書（交通事故の場合のみ必要。自動車安全運転センター発行。写し可。後日提出可）
• 人身事故証明書入手不能理由書（交通事故証明書の照合記録簿の種別が「物件事故」の場合のみ必要。相手方が署名及び捺印する）
• 示談書の写し（示談が成立されている場合のみ）

届書のダウンロード

• 第三者の行為による被害届書兼交通事故による傷病届
  （PDF版（PDF／199KB）・Excel版（Excel／27KB）・記入例（PDF／235KB））
• 第三者の行為による傷病届（自転車）
  （PDF版（PDF／216KB）・Excel版（Excel／31KB）・記入例（PDF／258KB））
• 第三者の行為による傷病届（動物）
  （PDF版（PDF／196KB）・Excel版（Excel／27KB）・記入例（PDF／240KB））
• 第三者の行為による傷病届（傷害）
  （PDF版（PDF／207KB）・Excel版（Excel／28KB）・記入例（PDF／249KB））
• 事故発生状況報告書
  （PDF版（PDF／133KB）・Excel版（Excel／32KB）・記入例（PDF／180KB））
• 事故発生状況報告書（自転車・動物・傷害等）
  （PDF版（PDF／74KB）・Excel版（Excel／26KB）・記入例（自転車）（PDF／153KB）・記入例（動物）（PDF／148KB）・記入例（傷害）（PDF／148KB））
• 念書
  （PDF版（PDF／92KB）・Excel版（Excel／16KB）・記入例（PDF／106KB））
• 念書（自転車・動物）
  （PDF版（PDF／90KB）・Excel版（Excel／16KB）・記入例（PDF／107KB））
• 念書（傷害）
  （PDF版（PDF／90KB）・Excel版（Excel／16KB）・記入例（PDF／106KB））
• 誓約書
  （PDF版（PDF／99KB）・Excel版（Excel／16KB）・記入例（PDF／129KB））
• 誓約書（自転車・動物・傷害等）
  （PDF版（PDF／83KB）・Excel版（Excel／15KB）・記入例（PDF／113KB））
• 人身事故証明書入手不能理由書
  （PDF版（PDF／160KB）・Word版（Word／84KB）・記入例（PDF／208KB））