療養費支給申請書

申請の際は、申請書（市町村窓口にもあります）のほか、

・本人確認ができるもの（マイナンバーカード、運転免許証等）

・申請書の申請者又は届出者と、振込先の口座名義人が違うときは、記名・押印済の委任状
 （委任状は、広域連合の様式と同様の内容が書かれていれば、自己作成のものも受け付けます。）

をお持ちください。

その他、必要なものについては申請内容によって異なりますので、各項目にてご確認ください。

一般診療

やむを得ない理由でマイナ保険証または資格確認書を持たずに受診するなどして、治療費の全額を負担したとき。

申請書と一緒にお持ちいただくもの

(1) 資格確認書

(2) 通帳

(3) 領収書

(4) 医療機関が発行する診療報酬明細書（レセプト）

生血代

医師が必要と認めた手術などで、生血を輸血したときの費用がかかったとき。（親族間を除く。）

申請書と一緒にお持ちいただくもの

(1) 資格確認書

(2) 通帳

(3) 領収書

(4) 医師の輸血証明書

治療用装具

医師が必要と認めて、コルセットなど治療に必要な装具を製作・購入したとき。

申請書と一緒にお持ちいただくもの

(1) 資格確認書

(2) 通帳

(3) 作成した装具の領収書（明細の記載がない場合は明細書も必要）

　　注：靴型装具を製作・購入したときは、その写真

(4) 医師の診断書又は意見書等

海外診療費

海外渡航中に病気やけがのため、海外の病院等で診療をうけたとき。

申請にあたっての注意点

（1）次の場合、海外療養費の支給対象となりません。

・医療機関への受診や治療を目的に渡航した場合

・日本国内で保険の適用とならない治療を行った場合（美容整形・先進医療など）

（2）次の場合は、海外療養費が支給されない場合があります。

・１年以上の長期滞在など、長野県に居住実態がないと認められる場合

・受診時に海外の公的医療保険に加入している場合

（3）支給される金額が、実際に医療機関で支払った金額よりも少なくなる場合があります。

・審査機関で審査を行い、保険適用が認められた部分の治療費を円換算した場合と、日本で同一疾病を治療した場合（標準額）を比較し、低い方の７割、８割(令和４年10月１日以降)、９割のいずれかが支給されます。支給額は支給決定日の為替レートで計算されるため、渡航時と異なる場合があります。

申請書と一緒にお持ちいただくもの

(1) 資格確認書

(2) 通帳

(3) 海外の病院が発行する領収書

(4) 診療内容明細書（Form A）　※海外の病院等で発行いただけます

(5) 領収明細書（Form B）　※海外の病院等で発行いただけます

(6) パスポート（渡航期間の確認に必要）

(7) 調査に関わる同意書

注：外国語表記の場合は、日本語の翻訳文を添付してください。
注：パスポートで渡航期間の確認が取れない場合は、追加で航空チケット等も提出していただく場合がございます。
注：その他、必要に応じて追加で提出をお願いする場合がございます。

柔道整復師の施術

骨折・ねんざなどに対して、受領委任の取扱いのない施術所で柔道整復師の施術を受けたとき（医師の同意書が必要な場合があります）

申請書と一緒にお持ちいただくもの

(1) 資格確認書

(2) 通帳

(3) 領収書

(4) 施術明細書

はり・灸、あんま・マッサージの施術

医師が必要と認めた、はり・灸、あんま・マッサージの施術を受領委任の取扱いがない施術所で費用の10割を支払って受けたとき。

申請書と一緒にお持ちいただくもの

(1) 資格確認書

(2) 通帳

(3) 施術領収証明書

(4) 医師の同意書（施術内容に応じた有効期限毎に必要）

移送費（申請前に広域連合へご相談ください）

負傷・疾病等により、移動が困難な人が、医師の指示により一時的、緊急的な必要性があって移送されたとき。

申請にあたっての注意点

災害現場等から医療機関に緊急に移送された場合や、移動困難な患者であって、症状からみて当該医療機関の設備等では十分な診療ができず、医師の指示により緊急に転院した場合などが該当となります。予め日にちが決まっているものや、患者都合による転院等は、移送費の対象になりません。