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最終更新日: 2018年8月10日

限度額適用・標準負担額減額認定申請書

申請書の内容

世帯全員が市町村民税非課税の世帯の被保険者の方について、自己負担額、食事療養標準負担額、生活療養標準負担額が病院等の窓口で減額されますので、入院する場合等に申請書を提出してください。

申請書と一緒にお持ちいただくもの

被保険者証、印鑑、限度額適用・標準負担額減額認定申請書の添付書類、本人確認のできるもの(個人番号カード、運転免許証等)、個人番号のわかるもの(個人番号カード、通知カード等)

申請書のダウンロード

限度額適用・標準負担額減額認定申請書の添付書類

添付書類の内容

限度額適用・標準負担額減額認定証申請書の添付書類です。市町村民税非課税世帯であって所得(年金については年金収入額から80万円を控除した額)が0円となる場合に提出してください。