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最終更新日: 2017年4月3日

特定疾病認定申請書

申請書の内容

後期高齢者医療制度の被保険者で、慢性腎不全、血友病、後天性免疫不全症候群を患っている方が、特定疾病認定を受ける場合に提出してください。

申請書と一緒にお持ちいただくもの

被保険者証、印鑑、医師の意見書、本人確認のできるもの(個人番号カード、運転免許証等)、個人番号のわかるもの(個人番号カード、通知カード等)

申請書のダウンロード