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最終更新日: 2016年1月1日

一部負担金減免・徴収猶予申請書

申請書の内容

災害、世帯主の傷病、死亡等により一部負担金の支払いが困難な場合に提出してください。

申請書と一緒にお持ちいただくもの

印鑑、被保険者証、資産・収入の状況が確認できるもの、り災証明書、医師の診断書の写し等

申請書のダウンロード