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最終更新日: 2016年6月13日

基準収入額適用申請書

申請書の内容

市町村民税の課税所得が145万円以上で負担割合が3割(現役並み)と判定された方について、収入額が被保険者1人世帯で383万円未満(383万円以上 であっても、同一世帯の70歳から74歳までの方を含めた収入額が520万円未満も対象)又は被保険者複数世帯で520万円未満で、申請すると負担区分が1割となる場合に提出してください。
※適用の可能性がある方には、市町村を通じて申請のお知らせが送付されます。詳細は、お住まいの市役所・町村役場の後期高齢者医療制度担当窓口へお問い合わせください。

申請書と一緒にお持ちいただくもの

被保険者証、印鑑、収入がわかる書類、本人確認のできるもの(個人番号カード、運転免許証等)、個人番号のわかるもの(個人番号カード、通知カード等)

申請書のダウンロード