トップページ申請書等様式資格関係申請書等 > 被保険者証再交付申請書・被保険者資格証明書再交付申請書・特定疾病療養受療証再交付申請書・限度額適用・標準負担額減額認定証再交付申請書
最終更新日: 2016年2月4日

被保険者証再交付申請書・被保険者資格証明書再交付申請書・特定疾病療養受療証再交付申請書・限度額適用・標準負担額減額認定証再交付申請書

申請書の内容

被保険者証、被保険者資格証明書、特定疾病療養受療証、限度額適用・標準負担額減額認定証を紛失、汚損、破損したときに、証の再交付を受ける場合に提出してください。

申請書と一緒にお持ちいただくもの

汚損、破損の場合は当該証、印鑑、本人確認のできるもの(個人番号カード、運転免許証等)、個人番号のわかるもの(個人番号カード、通知カード等)

申請書のダウンロード