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最終更新日: 2018年9月13日

第三者の行為による被害届書兼交通事故による傷病届

届書の内容

交通事故など、第三者の行為によって受傷したとき。

届書と一緒にお持ちいただくもの

  • 被保険者証
  • 印鑑
  • 傷病届
  • 事故発生状況報告書
  • 念書(被保険者が記入)
  • 誓約書(相手方が記入)
  • 交通事故証明書(自動車安全運転センター発行。写し可。後日提出可)
  • 人身事故証明書入手不能理由書(交通事故証明書の照合記録簿の種別が「物件事故」の場合のみ。相手方が署名及び捺印する)
  • 示談書の写し(示談が成立されている場合のみ)

届書のダウンロード

記入例のダウンロード