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最終更新日: 2018年4月2日

食事・生活療養差額支給申請書

申請書の内容

入院時の食事療養費と生活療養費について、やむを得ない事情で「限度額適用・標準負担額減額認定証」の提示ができず、食事代などの一般の標準負担額を支払ったとき。

申請書と一緒にお持ちいただくもの

被保険者証、印鑑、通帳、食費・居住費の内容記載のある領収書、本人確認のできるもの(個人番号カード、運転免許証等)、個人番号のわかるもの(個人番号カード、通知カード等)

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