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最終更新日: 2016年7月14日

療養費支給申請書

申請の際は、本人確認のできるもの(個人番号カード、運転免許証等)をお持ちください。その他、必要なものについては申請内容によって異なりますので、各項目にてご確認ください。

一般診療

申請書の内容

やむを得ない事情で保険証を持たずに医療機関で受診したときや、保険診療を取り扱っていない医療機関にかかったりしたとき。

申請書と一緒にお持ちいただくもの

被保険者証、印鑑、通帳、領収書、医療機関が発行する診療報酬明細書

生血代

申請書の内容

医師が必要と認めた手術などで、生血を輸血したときの費用がかかったとき。(親族間を除く。)

申請書と一緒にお持ちいただくもの

被保険者証、印鑑、通帳、領収書、医師の輸血証明書

補装具

申請書の内容

医師が必要と認めてコルセットなど治療に必要な補装具を購入したとき。

申請書と一緒にお持ちいただくもの

被保険者証、印鑑、通帳、領収書(明細の記載がない場合は明細書も必要)、医師の診断書又は意見書等

海外療養費

申請書の内容

海外渡航中に病気やけがのため診療をうけたとき。(診療目的の渡航は除く。)

申請書と一緒にお持ちいただくもの

被保険者証、印鑑、通帳、領収書、海外の病院が発行する診療明細書、パスポートの写し(渡航期間の確認)、調査に関わる同意書

※日本語の翻訳文を添付してください。

柔道整復師の施術

申請書の内容

骨折、ねんざなどで保険診療を取り扱っていない柔道整復師の施術を受けたとき。(医師の同意が必要な場合があります。)

申請書と一緒にお持ちいただくもの

被保険者証、印鑑、通帳、領収書、施術明細書

はり・灸、あんま・マッサージの施術

申請書の内容

医師が必要と認めた、はり・灸、あんま・マッサージの施術を受けたとき。(費用の10割を支払った場合。)

申請書と一緒にお持ちいただくもの

被保険者証、印鑑、通帳、施術領収証明書、医師の診断書又は同意書

移送費

申請書の内容

緊急時に救急車等が使用できず、医師の指示による移送に費用がかかったとき。
※広域連合へご相談ください。

申請書のダウンロード