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最終更新日: 2016年1月1日

高額療養費支給申請書

申請書の内容

1ヶ月に支払った医療費の自己負担額が一定の限度額を超えたとき。

※高額療養費の該当になった方には、広域連合からお送りします。
※一度申請をすると、その後に該当する高額療養費は自動的に払い戻されます。

申請書と一緒にお持ちいただくもの

被保険者証、印鑑、通帳、本人確認のできるもの(個人番号カード、運転免許証等)、個人番号のわかるもの(個人番号カード、通知カード等)

申請書のダウンロード