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最終更新日: 2008年3月31日

後期高齢者医療保険料徴収猶予申請書

申請書の内容

災害、世帯主の傷病、死亡等により保険料の全部又は一部を一時に支払うのが困難な場合に提出してください。

申請書と一緒にお持ちいただくもの

印鑑、被保険者証、収入、資産の状況が確認できるもの、り災証明書、医師の診断書の写し等

申請書のダウンロード