トップページ > 申請書等様式
最終更新日: 2017年12月26日

申請書等様式

後期高齢者医療制度の申請書等の様式がPDF形式で表示されます。これを、ご自宅や職場のプリンターで印刷し、必要事項をご記入いただければ、現在お住まいの市町村の後期高齢者医療担当窓口または長野県後期高齢者医療広域連合事務局で、実際の手続きにご利用いただけます。

PDF形式で表示させるためには、Adobe Reader(アドビ リーダー)が必要です。お持ちでない方は、下のアイコンをクリックし、ダウンロード(無償)してください。


Adobe Reader ダウンロード

このページでは、すべての申請書等を掲載していません。このページに掲載していない申請書等は、お住まいの市町村の後期高齢者医療担当窓口または長野県後期高齢者医療広域連合事務局で配布しているものをご利用ください。

ご利用上の注意

  1. 申請書等の様式は、白色の用紙(再生紙可)に、印刷してください。ただし、感熱紙はご利用できません。
    申請書等の様式は、原則としてA4サイズとしていますが、印刷する場合には念のため用紙サイズを確認のうえ、印刷してください。
  2. 申請書等の様式は変更される場合があります。利用する際には、様式(データ)を取り置きしないで、必要な都度、当ホームページから表示させて印刷してください。
  3. ホームページまたは電子メールを経由して、申請等の手続きはできません。実際の手続きは、市町村の担当窓口または長野県後期高齢者医療広域連合事務局で行ってください。
  4. 提出された申請書等が、印字の不備により認識できない場合や、用紙サイズが違う場合などは、窓口で再記入をお願いすることがありますので、念のため、印鑑等(押印が必要な書類の場合)をご持参ください。
    なお、手続きの方法や記入方法に不明な点がありましたら、市町村の担当窓口または長野県後期高齢者医療広域連合事務局にお問い合わせください。

こんな場合は手続きを!

申請書ダウンロード