最終更新日: 2016年4月1日

保険給付について

療養の給付

病気やけがで保険医療機関等にかかるときに保険証を提示すれば、窓口での自己負担分の1割(現役並み所得者は3割)以外の医療費は現物給付されます。

医療費 - 自己負担 = 療養の給付

自己負担割合

所得区分 一部負担金の
割合
(外来・入院)
判定基準
現役並み
所得者
3割 当該年度(4月から7月は前年度)の市町村民税課税標準額が145万円以上の被保険者、およびその被保険者と同一世帯の被保険者
ただし、世帯の被保険者の収入合計額が520万円未満(被保険者が1人の世帯の場合は383万円未満)の場合、申請し広域連合で認定されると1割となります
一般
1割 現役並み所得者、区分Ⅰ・区分Ⅱ(市町村民税非課税世帯)以外の方
【平成27年1月1日以降】
市町村民税課税標準額が145万円以上であっても、昭和20年1月2日以降の生まれの被保険者で、その被保険者および同一世帯の被保険者の基礎控除後の総所得金額等(所得から33万円を引いた額)の合計が210万円以下であれば1割負担となります
区分II
同一世帯の全員が、市町村民税非課税である方(区分Ⅰ以外の方)
区分I
同一世帯の全員が市町村民税非課税で、それぞれの各収入等から必要経費・控除(年金の所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたときに0円となる方
市町村民税非課税世帯で老齢福祉年金を受給している方

※自己負担割合(1割または3割)の判定等については、「被保険者・被保険者証について」のページの「一部負担金割合の判定の流れ」をご覧ください。 ※区分I・IIの方が入院または高額な外来診療の際に、医療機関の窓口で自己負担額の減額を受けるためには、「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要となりますので、お住まいの市町村の担当窓口に申請してください。 ※世帯の方に所得等が不明な方がいる場合、「限度額適用・標準負担額減額認定証」の発行ができません。簡易申告書等の提出をお願いし確認させていただきます。

 

入院時食事・生活療養費

入院時食事療養費(入院した時の食事代)

入院時食事代の標準負担額(1食あたり)

現役並み所得者・一般
 360円(注1)
区分II 90日までの入院
 210円
過去12か月で90日を越える入院(長期入院該当)(注2)
 160円
区分I
 100円

※区分I・IIの方が入院の際に、医療機関の窓口で減額を受けるためには、「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要となりますので、お住まいの市町村の担当窓口に申請してください。

注1: 平成28年4月1日から引き上げられました。(平成28年3月31日までは260円。)
(指定難病患者等一部例外を除く。)
注2:

区分Ⅱに該当し、過去12か月で入院日数が90日(当広域連合の被保険者となる前の医療保険者から区分Ⅱの「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受けていた期間も含みます)を超える場合は、お住まいの市町村の担当窓口に限度額適用・標準負担額減額認定証(又は写し)と入院日数のわかる病院の領収証などを添えて申請してください。
なお、長期入院該当は申請日の翌月1日から有効となり、申請日から月末までは差額支給の対象となります。

入院時生活療養費(療養病床に入院した場合の食事代・居住費)

食事代・居住費の標準負担額

所得区分 1食あたりの食事代 1日あたりの居住費
現役並み所得者・一般
      460円(注3)
320円
区分II
      210円
320円
区分I
      130円
320円
  老齢福祉年金受給者
      100円
  0円

※区分I・IIの方が入院の際に、医療機関の窓口で減額を受けるためには、「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要となりますので、お住まいの市町村の担当窓口に申請してください。

注3:

保健医療機関の施設基準により、一部の医療機関では420円の場合もあります。
また、指定難病患者の方は平成28年4月1日以降、260円となります。

入院時の食事療養費と生活療養費の差額支給申請

区分Ⅰ・Ⅱの方がやむを得ない事情で、「限度額適用・標準負担額減額認定証」の提示ができず、通常の費用を支払った場合は、申請して認められると減額認定された額との差額分が払い戻しされます。

◇申請場所
お住まいの市町村の担当窓口

◇申請に必要なもの
被保険者証、印鑑、通帳、食事・居住費の内容記載のある領収書、本人確認のできるもの(個人番号カード、運転免許証等)、個人番号のわかるもの(個人番号カード、通知カード等)

 

高額療養費

1か月(同じ月内)にかかった医療費の自己負担額が限度額を超えた場合、超えた分が高額療養費として申請された口座に振り込まれます。
該当される方には申請のお知らせをお送りします。申請が必要となるのは初回のみで、以後に生じた高額療養費は、申請口座に振り込まれます。
※ 支給決定後の振込先変更はできかねますので、振込先を変更される場合はお早めに「振込口座変更届」をご提出いただき、お手続きをお願いいたします。
(支給決定後に提出された「振込口座変更届」の振込口座は次回支給分からの適用となりますので、普段から振込先口座の確認をお願いいたします。)

自己負担限度額(月額)

所得区分 自己負担限度額(月額)
外来(個人単位) 外来+入院(世帯単位)
現役並み
所得者
44,400円 80,100円+
(医療費-267,000円)×1%(注4)
(44,400円(注5)
一般
12,000円 44,400円
区分II
8,000円 24,600円
区分I
8,000円 15,000円

※区分I・IIの方が入院の際に、医療機関の窓口で減額を受けるためには、「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要となりますので、お住まいの市町村の担当窓口に申請してください。

注4: 医療費が267,000円を超えた場合、超過額の1%が追加負担になります。
注5: 過去12か月以内に、外来+入院の自己負担限度額を超えた高額療養費の支給が4回以上あった場合、4回目以降は44,400円になります。

※「特定疾病療養受療証」が交付されている方の特定疾病に関する医療費について、同一月の同一医療機関の自己負担限度額は、外来と入院それぞれ10,000円までになります。

高額療養費の計算のしかた

1か月の外来(個人ごと)の自己負担額を適用後、同じ世帯内のこの医療制度で医療を受ける方を合算して、外来+入院(世帯ごと)の自己負担額を適用します。

(1) 外来
同じ月内で外来で支払った金額を個人単位で合計して、自己負担限度額を超えた分が支給されます。
(2) 入院
自己負担限度額までの窓口支払いとなります。
(3) 世帯合算
同じ月内の外来と入院の自己負担額を合算して、世帯単位の自己負担限度額を超えた分が支給されます。
ただし、入院に係る食事代および居住費等の自己負担分は除いて計算します。
(4) 自己負担額に合算できる費用
病院・診療所、歯科の区別はなく、小額の自己負担も合わせて合算します。調剤薬局での自己負担も含まれます。
ただし、入院時の食事代や、保険のきかない差額ベット料などは合算しません。

◇申請場所
お住まいの市町村の担当窓口

◇申請に必要なもの
被保険者証、印鑑、通帳、本人確認のできるもの(個人番号カード、運転免許証等)、個人番号のわかるもの(個人番号カード、通知カード等)

 

高額介護合算療養費

( 1年間(8月から翌年7月分まで)の介護保険サービス利用料と医療費の自己負担額が高額になったとき)

「介護保険の受給者」(介護保険サービス利用者)がいる世帯で、医療保険と介護保険の1年間の自己負担額の合計額が、世帯の限度額を超えた場合は、申請によりその超えた分が口座に振り込まれます。

自己負担限度額(年額)

所得区分 後期高齢者医療+介護保険
世帯単位の自己負担限度額
現役並み所得者
67万円
一般
56万円
区分II
31万円
区分I
19万円

高額介護合算療養費の計算のしかた

同一世帯内で1年間に支払った介護保険サービス利用料と医療費の自己負担額を合計して、自己負担限度額を適用します。

(1) 合算の対象となる世帯
同一世帯でこの医療制度の被保険者となる方と合算します。加入する医療保険が違う場合には、合算の対象になりません。
(2) 支給の対象となる期間
毎年8月から翌年7月までの期間を対象とします。
(3) 自己負担限度額の適用
計算期間中に負担区分の変更があっても、毎年7月31日時点の負担区分を適用します。各所得区分ごとの自己負担限度額は、上図のとおりとなります。
なお、各所得区分の条件等は高額療養費の場合と同じです。

◇申請場所
お住まいの市町村の担当窓口

◇申請に必要なもの
被保険者証、印鑑、通帳、本人確認のできるもの(個人番号カード、運転免許証等)
※高額療養費が支給されている場合は、その額を差し引いた額になります。また、該当される方のみ申請のお知らせをお送りします。

療養費(やむを得ず、いったん医療費を全額自己負担したとき)

急病などで保険証を持たずに診療を受けたときなどは、医療費をいったん全額お支払いいただきますが、申請により認められれば、自己負担額を除いた額が療養費として支給されます。

◇申請場所
お住まいの市町村の担当窓口

◇申請に必要なもの
本人確認のできるもの(個人番号カード、運転免許証等)
その他については申請の種類ごと、以下に示す「申請に必要なもの」をご覧ください。

払い戻しが受けられる場合

種類 内容 申請に必要なもの
一般診療
やむを得ない事情で保険証を持たずに医療機関で受診したときや、保険診療を取り扱っていない医療機関にかかったとき 被保険者証、印鑑、通帳、領収書、医療機関が発行する診療報酬明細書
生血代
医師が必要と認めた手術などで、生血を輸血したときの費用がかかったとき 被保険者証、印鑑、通帳、領収書、医師の輸血証明書
補装具
医師が必要と認めて、コルセットなど治療に必要な補装具代がかかったとき 被保険者証、印鑑、通帳、領収書(明細の記載がない場合は明細書も必要)、医師の診断書又は意見書等
海外療養費
海外渡航中に病気やけがのため診療を受けたとき
(診療目的の渡航は除く)
被保険者証、印鑑、通帳、領収書、海外の病院が発行する診療明細書、パスポートの写し(渡航期間の確認)、調査に関わる同意書
※日本語の翻訳文を添付
柔道整復師の施術
骨折、ねんざなどで保険診療を取り扱っていない柔道整復師の施術を受けたとき(医師の同意書が必要な場合があります)
※単なる肩こりや筋肉疲労などは対象外です
被保険者証、印鑑、通帳、領収書、施術明細書
はり・灸
あんま・マッサージ
の施術
医師が必要と認めて、はり・灸、あんま・マッサージなどの施術を受けたとき
(費用の10割を支払った場合)
被保険者証、印鑑、通帳、施術領収証明書、医師の診断書又は同意書

入院時食事・生活療養費
の差額

やむを得ない事情で「限度額適用・標準負担額減額認定証」の提示ができず、食事代など一般の標準負担額を支払ったとき 個人番号カード等、被保険者証、印鑑、通帳、食費(療養病床の場合は食事と居住費)の内容記載のある領収書
移送費
緊急時に救急車等が使用できず、医師の指示による移送に費用がかかったとき ※広域連合へご相談ください

 

訪問看護療養費(訪問看護を受けたとき)

在宅の寝たきりやそれに準ずる状態にある被保険者が、指定訪問看護事業者(訪問看護ステーション)の訪問看護を受けたときは、訪問看護療養費として支給されます。費用は、1割(現役並み所得者は3割)の基本利用料を支払うことで訪問看護を受けられます。
※申請の必要はありません。

 

保険外併用療養費(国が定める先進医療などを受けたとき)

高度な先進医療や選定医療(特別料金など自己の選択により受ける療養)を受けた場合 で、一般の保険診療と共通する部分に関しては一部負担金に相当する額(および食事の標準負担額)を支払うことにより支給されるのが保険外併用療養費です。 保険診療該当分から一部負担金等を差し引いた額が療養の給付として保険医療機関等に支払われます。
※申請の必要はありません。

 

誓約書(被保険者が死亡したとき)

被保険者が死亡し、医療給付用に被保険者本人の口座が登録されている場合、振込みができなくなる可能性があるため、振込先口座を誓約者に変更します。
※誓約者となれるのは相続権のある法定相続人の方です。また、公正証書など公的な書類にて相続について確認できる場合は、法定相続人以外の方が誓約者となることもできます。その場合は必ず、書類の写しを添付してください。

◇申請場所
お住まいの市町村の担当窓口

◇申請に必要なもの
誓約者となる方の印鑑、通帳
(公正証書等相続権が確認できる書類 ※必要な場合のみ)

 

葬祭費(被保険者が死亡したとき)

被保険者が死亡したときに、葬祭を行った方に支給されます。支給される金額は被保険者一人につき50,000円です。

◇申請場所
お住まいの市町村の担当窓口

◇申請に必要なもの
印鑑、通帳、葬祭を行った事実を確認できる書類等(会葬礼状等)

 

交通事故にあったとき

交通事故など、第三者の行為によってけがや病気をした場合でも、後期高齢者医療制度で医療を受けることができます。この場合、医療費は後期高齢者医療制度が一時的に医療費を立て替えて、あとで加害者に請求することになります。

警察に届け出

交通事故にあった場合はすぐに警察に届けて、「交通事故証明書」をもらってください。

担当窓口に届け出

必ず市町村の担当窓口で「第三者の行為による被害届」の手続きをしてください。

◇申請場所
お住まいの市町村の担当窓口

◇申請に必要なもの
被保険者証、印鑑、交通事故証明書(写しでも可)
         ※提出は後日でも構いません。
※先に加害者から治療費を受け取ったり示談を済ませたりすると、後期高齢者医療制度で医療を受けることができなくなることがあります。示談の前に、必ず担当窓口へご相談ください。