最終更新日: 2018年9月13日

保険給付について

目次

療養の給付

お医者さんにかかるときは、必ず保険証を提示してください。

病気やけがで保険医療機関等にかかるときは、必ず保険証を窓口に提示してください。窓口で支払う一部負担金の割合は、「一般」の方が1割、「現役並み所得者」の方が3割で、保険証に記載されています。
なお、 一部負担金以外の医療費は、「療養の給付」として広域連合が保険医療機関等に支払います。

 
医療費
一部負担金
(=「自己負担割合」に応じた費用額)
療養の給付
 

自己負担割合

所得区分 一部負担金の
割合
(外来・入院)
判定基準
現役並み
所得者
3割 当該年度(4月から7月までは、前年度)の市町村民税課税標準額が145万円以上の被保険者及びその被保険者と同一世帯の被保険者
ただし、世帯の被保険者の収入合計額が520万円未満(被保険者が1人の世帯の場合は、383万円未満)の場合、申請により広域連合で認定されると1割となります
一般
1割 現役並み所得者、区分Ⅰ・区分Ⅱ(市町村民税非課税世帯)以外の方
【平成27年1月1日以降】
市町村民税課税標準額が145万円以上であっても、昭和20年1月2日以降の生まれの被保険者で、その被保険者及び同一世帯の被保険者の基礎控除後の総所得金額等(所得から33万円を差し引いた額)の合計が、210万円以下であれば、1割負担となります
区分II
同一世帯の全員が、市町村民税非課税である方(区分Ⅰ以外の方)
区分I
同一世帯の全員が市町村民税非課税で、それぞれの各収入等から必要経費・控除(年金の所得は控除額を80万円として計算)を差し引いたときに0円となる方
市町村民税非課税世帯で老齢福祉年金を受給している方

※自己負担割合(1割又は3割)の判定等については、「被保険者・被保険者証について」のページの「一部負担金割合の判定の流れ」をご覧ください。

※区分I・IIの方及び現役並み所得者で市町村民税課税標準額が690万円未満の方が入院や高額な外来診療の際に、医療機関の窓口で自己負担額の減額を受けるためには、「限度額適用・標準負担額減額認定証」又は「限度額適用認定証」が必要となりますので、お住まいの市町村の担当窓口に申請してください。詳しくは、「被保険者・被保険者証について」のページの「その他の証について」をご覧ください。

 

入院時食事・生活療養費

入院時食事療養費(入院した時の食事代)

入院時食事代の標準負担額(1食当たり)

現役並み所得者・一般
 360円
区分II 90日までの入院
 210円
過去12箇月で90日を越える入院(長期入院該当)(注1)
 160円
区分I
 100円

※区分I・IIの方が入院の際に、医療機関の窓口で減額を受けるためには、「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要となりますので、お住まいの市町村の担当窓口に申請してください。詳しくは、「被保険者・被保険者証について」のページの「その他の証について」をご覧ください。

注1:

区分Ⅱに該当し、過去12箇月で入院日数が90日(当広域連合の被保険者となる前の医療保険者から区分Ⅱの「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受けていた期間も含みます)を超える場合は、お住まいの市町村の担当窓口に限度額適用・標準負担額減額認定証(又は写し)と入院日数の分かる病院の領収証などを添えて申請してください。
 なお、長期入院該当は、申請日の翌月1日から有効となり、申請日から月末までは差額支給の対象となります。

入院時生活療養費(療養病床(注2)に入院した場合の食事代・居住費)

1食当たりの食事代の負担

所得区分
負担額
現役並み所得者・一般
460円(注3)
区分II
210円
区分I
130円
  老齢福祉年金受給者
100円

※区分Ⅰ・Ⅱの方が入院の際に、医療機関の窓口で減額を受けるためには、「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要です。お住まいの市町村の担当窓口に申請してください。詳しくは、「被保険者・被保険者証について」のページの「その他の証について」をご覧ください。

1日当たりの居住費(水道光熱費)の負担

65歳以上 医療療養病床 平成29年9月まで
の負担額
平成29年10月から
の負担額
平成30年4月から
の 負担額
 

医療区分Ⅰ
(ⅡⅢ以外の者)

      320円
370円 370円

医療区分ⅡⅢ
(医療の必要性の高い者)

0円 200円 370円
指定難病患者、
老齢福祉年金受給者
0円 0円 0円
注2: 療養病床とは、症状は安定しているが、長期の療養が必要とされる、主に高齢者など慢性疾患の患者のために、病院内に設けられた長期入院のための医療療養型病床のことです。主に急性期の患者を対象とする一般病床とは異なります。
注3: 保健医療機関の施設基準により、一部の医療機関では420円の場合もあります。また、指定難病患者の方は、260円です。

入院時の食事療養費と生活療養費の差額支給申請

区分Ⅰ・Ⅱの方がやむを得ない事情で、「限度額適用・標準負担額減額認定証」の提示ができず、通常の費用を支払った場合は、申請して認められると減額認定された額との差額分が払い戻しされます。

◇申請場所
お住まいの市町村の担当窓口

◇申請に必要なもの
被保険者証、印鑑、通帳、食事・居住費の内容記載のある領収書、本人確認のできるもの(個人番号カード、運転免許証等)、個人番号の分かるもの(個人番号カード、通知カード等)

 

高額療養費(医療費が高額になったとき)

1箇月(同じ月内)にかかった医療費の自己負担額が限度額を超えた場合、超えた分が高額療養費として申請された口座に振り込まれます。
該当される方には、申請のお知らせをお送りします。申請が必要となるのは初回のみで以降に生じた高額療養費は、申請口座に振り込まれます。
※ 支給決定後の振込先変更はできませんので、振込先を変更される場合は、お早めに「振込口座変更届」をご提出いただき、手続きをお願いいたします。
(支給決定後に提出された「振込口座変更届」の振込口座は、次回支給分からの適用となりますので、普段から振込先口座の確認をお願いいたします。)

自己負担限度額(月額)

●平成29年8月から平成30年7月診療分まで

所得区分 自己負担限度額(月額)
外来(個人単位) 外来+入院(世帯単位)
現役並み
所得者
57,600円 80,100円+
(医療費-267,000円)×1%
(44,400円(注4)
一般
14,000円
(年間上限14万4千円
(注5)
57,600円
(44,400円(注4)
区分II
8,000円 24,600円
区分I
8,000円 15,000円

●平成30年8月診療分から

所得区分 自己負担限度額(月額)
外来(個人単位) 外来+入院(世帯単位)
現役並み所得者
Ⅲ 課税標準額 690万円以上
252,600円+(医療費-842,000円)×1%
(140,100円)(注4)

Ⅱ 課税標準額380万円から690万円未満

167,400円+(医療費-558,000円)×1%
(93,000円)(注4)
Ⅰ 課税標準額145万円から380万円未満 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
(44,400円)(注4)
一般
18,000円
(年間上限14万4千円(注5)
57,600円
(44,400円(注4)
区分II
8,000円 24,600円
区分I
8,000円 15,000円

※区分I・IIの方及び現役並み所得者I・IIの方が入院や外来診療等の際に、医療機関の窓口で減額を受けるためには、「限度額適用・標準負担額減額認定証」又は「限度額適用認定証」が必要となりますので、お住まいの市町村の担当窓口に申請してください。詳しくは、「被保険者・被保険者証について」のページの「その他の証について」をご覧ください。

注4: 過去12箇月以内に、外来+入院の自己負担限度額を超えた高額療養費の支給が、4回以上あった場合、4回目以降の限度額になります。
注5: 8月から翌年7月までの1年間の外来個人の自己負担額の年間上限額になります。

※「特定疾病療養受療証」が交付されている方の特定疾病に関する医療費について、同一月の同一医療機関の自己負担限度額は、外来と入院それぞれ10,000円までになります。

高額療養費の計算のしかた

1箇月の外来(個人ごと)の自己負担額を適用後、同じ世帯内のこの医療制度で医療を受ける方を合算して、外来+入院(世帯ごと)の自己負担額を適用します。

(1) 外来
同じ月内で外来で支払った金額を個人単位で合計して、自己負担限度額を超えた分が支給されます。
(2) 入院
自己負担限度額までの窓口支払いとなります。
(3) 世帯合算
同じ月内の外来と入院の自己負担額を合算して、世帯単位の自己負担限度額を超えた分が支給されます。
ただし、入院に係る食事代及び居住費等の自己負担分は、除いて計算します。
(4) 外来個人の年間上限
(1)~(3)の支給後、なお残る個人の外来について、1年間(8月から翌7月まで)の自己負担額の合計が年間上限額を超えた分が償還払されます。
(5) 自己負担額に合算できる費用
病院・診療所、歯科の区別はなく、少額の自己負担も合わせて合算します。調剤薬局での自己負担も含まれます。
ただし、入院時の食事代や保険の適用されない差額ベット料などは、合算しません。

◇申請場所
お住まいの市町村の担当窓口

◇申請に必要なもの
被保険者証、印鑑、通帳、本人確認のできるもの(個人番号カード、運転免許証等)、個人番号の分かるもの(個人番号カード、通知カード等)

 

高額介護合算療養費

1年間(8月から翌年7月分まで)で医療費が高額になった世帯に、「介護保険の受給者で自己負担額を支払った被保険者」がいて、医療保険と介護保険の年間の自己負担額の合計が、次の表の自己負担限度額を超えると、申請していただくことで、超えた分が医療保険と介護保険それぞれから支給されます。

自己負担限度額(年額)

●平成30年7月まで

所得区分 後期高齢者医療+介護保険
世帯単位の自己負担限度額(年額)
現役並み所得者
67万円
一般
56万円
区分II
31万円
区分I
19万円

●平成30年8月から

所得区分 後期高齢者医療+介護保険
世帯単位の自己負担限度額(年額)
現役並み所得者
課税標準額
690万円以上
212万円
課税標準額
380万円から690万円未満まで
141万円
課税標準額
145万円から380万円未満まで
67万円
一般
56万円
区分II
31万円
区分I
19万円

 

高額介護合算療養費の計算のしかた

同一世帯内で1年間に支払った介護保険サービス利用料と医療費の自己負担額を合計して、自己負担限度額を適用します。

(1) 合算の対象となる世帯
同一世帯でこの医療制度の被保険者となる方と合算します。加入する医療保険が違う場合には、合算の対象になりません。
(2) 支給の対象となる期間
毎年8月から翌年7月までの期間を対象とします。
(3) 自己負担限度額の適用
計算期間中に負担区分の変更があっても、毎年7月31日時点の負担区分を適用します。各所得区分ごとの自己負担限度額は、上図のとおりとなります。
なお、各所得区分の条件等は高額療養費の場合と同じです。

◇申請場所
お住まいの市町村の担当窓口

◇申請に必要なもの
被保険者証、印鑑、通帳、本人確認のできるもの(個人番号カード、運転免許証等)
※高額療養費が支給されている場合は、その額を差し引いた額になります。また、該当される方のみ申請のお知らせをお送りします。

療養費(やむを得ず、いったん医療費を全額自己負担したとき)

急病などで保険証を持たずに診療を受けたときなどは、医療費をいったん全額お支払いいただきますが、申請により広域連合が認めれば、自己負担額を除いた額が療養費として支給されます。

◇申請場所
お住まいの市町村の担当窓口

◇申請に必要なもの
本人確認のできるもの(個人番号カード、運転免許証等)
その他については、申請の種類ごと、以下に示す「申請に必要なもの」をご覧ください。

払い戻しが受けられる場合と申請に必要なもの

種類 内容 申請に必要なもの
一般診療
やむを得ない事情で保険証を持たずに医療機関で受診したときや保険診療を取り扱っていない医療機関にかかったとき 被保険者証、印鑑、通帳、領収書、医療機関が発行する診療報酬明細書
生血(なまち)代
医師が必要と認めた手術などで、生血を輸血したときの費用がかかったとき 被保険者証、印鑑、通帳、領収書、医師の輸血証明書
補装具
医師が必要と認めて、コルセットなど治療に必要な補装具代がかかったとき 被保険者証、印鑑、通帳、領収書(明細の記載がない場合は明細書も必要)、医師の診断書又は意見書等
※靴型装具を購入したときは、その写真
海外療養費
海外渡航中に病気やけがのため診療を受けたとき
(診療目的の渡航は除く)
被保険者証、印鑑、通帳、領収書、海外の病院が発行する診療明細書、パスポートの写し(渡航期間の確認)、調査に関わる同意書
※日本語の翻訳文を添付
柔道整復師の施術
骨折、ねんざなどで保険診療を取り扱っていない柔道整復師の施術を受けたとき(医師の同意書が必要な場合があります)
※単なる肩こりや筋肉疲労などは、対象外です。
被保険者証、印鑑、通帳、領収書、施術明細書
はり・灸
あんま・マッサージ
の施術
医師が必要と認めて、はり・灸、あんま・マッサージなどの施術を受けたとき
(費用の10割を支払った場合)
被保険者証、印鑑、通帳、施術領収証明書、医師の診断書又は同意書
移送(いそう)費
緊急時に救急車等が使用できず、医師の指示による移送に費用がかかったとき ※広域連合へご相談ください

 

訪問看護療養費(訪問看護を受けたとき)

在宅の寝たきりやそれに準ずる状態にある被保険者が、指定訪問看護事業者(訪問看護ステーション)の訪問看護を受けたときは、訪問看護療養費として支給されます。費用は、1割(現役並み所得者は3割)の基本利用料を支払うことで訪問看護を受けられます。
※申請の必要は、ありません。

 

保険外併用療養費(国が定める先進医療などを受けたとき)

高度な先進医療や選定医療(特別料金など自己の選択により受ける療養)を受けた場合で、一般の保険診療と共通する部分に関しては、一部負担金に相当する額(及び食事の標準負担額)を支払うことにより支給されるのが保険外併用療養費です。 保険診療該当分から一部負担金等を差し引いた額が療養の給付として保険医療機関等に支払われます。
※申請の必要は、ありません。

 

誓約書(被保険者が死亡したとき)

被保険者が死亡し、医療給付用に被保険者本人の口座が登録されている場合、振込みができなくなる可能性があるため、振込先口座を誓約者に変更します。
※誓約者となれるのは、相続権のある法定相続人の方です。また、公正証書など公的な書類にて相続について確認できる場合は、法定相続人以外の方が誓約者となることもできます。その場合は、必ず、書類の写しを添付してください。

◇申請場所
お住まいの市町村の担当窓口

◇申請に必要なもの
誓約者となる方の印鑑、通帳
(公正証書等相続権が確認できる書類 ※必要な場合のみ)

 

葬祭費(被保険者が死亡したとき)

被保険者が死亡したときに、葬祭を行った方に支給されます。支給される金額は、被保険者1人につき50,000円です。

◇申請場所
お住まいの市町村の担当窓口

◇申請に必要なもの
印鑑、通帳、葬祭を行った事実を確認できる書類等(会葬礼状等)

 

交通事故にあったとき

交通事故など、第三者の行為によってけがや病気をした場合でも、後期高齢者医療制度で医療を受けることができます。この場合、医療費は、後期高齢者医療制度が一時的に医療費を立替えて、後で加害者に請求します。

警察に届け出

交通事故にあった場合はすぐに警察に届け、「交通事故証明書」をもらってください。

担当窓口に届け出

必ず市町村の担当窓口で「第三者の行為による被害届」の手続きをしてください。

◇申請場所
お住まいの市町村の担当窓口

◇申請に必要なもの
被保険者証、印鑑、傷病届、事故発生状況報告書、念書(被保険者が記入)、誓約書(相手方が記入)、交通事故証明書(自動車安全運転センター発行。写し可。後日提出可)、人身事故証明書入手不能理由書(交通事故証明書の照合記録簿の種別が「物件事故」の場合のみ。相手方が署名及び捺印する)、示談書の写し(示談が成立されている場合のみ)
※先に加害者から治療費を受け取ったり示談を済ませたりすると、後期高齢者医療制度で医療を受けることができなくなることがあります。示談の前には、必ず担当窓口へご相談ください。

 

後期高齢者医療制度について